Основные факты
- В последние годы устойчивость гонореи к противомикробным препаратам быстро растет, а вариантов лечения становится все меньше.
- В 2020 г. произошло 82 млн новых случаев заболевания гонореей.
- Большинство случаев заболевания гонореей в 2020 г. имели место в Африканском регионе ВОЗ и Регионе Западной части Тихого океана.
- Возраст большинства заболевших составляет 15–49 лет.
Общая информация
Гонорея – инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), которая остается серьезной проблемой общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, в 2020 г. в мире произошло 82,4 млн [47,7–130,4 млн] новых случаев заболевания среди подростков и взрослых в возрасте 15–49 лет, причем глобальный показатель заболеваемости составил 19 (11–29) случаев на 1000 женщин и 23 (10–43) случая на 1000 мужчин. Большинство случаев пришлось на Африканский регион ВОЗ и Регион Западной части Тихого океана.
Устойчивость Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) к противомикробным препаратам (УПП) проявилась вскоре после введения этих препаратов в медицинскую практику. В течение последних 80 лет она приобретала все более масштабный характер, охватывая такие лекарственные препараты, как тетрациклины, макролиды (включая азитромицин), комбинированные препараты сульфонамидов с триметопримом, а в последнее время хинолоны. Во многих странах отмечается крайне высокая устойчивость инфекции к ципрофлоксацину, растет устойчивость к азитромицину и продолжают появляться случаи устойчивости (или сниженной чувствительности) к цефиксиму и цефтриаксону.
Возбудитель гонореи, обладающий широкой лекарственной устойчивостью с высоким уровнем резистентности к рекомендованной в настоящее время схеме лечения (цефтриаксоном), а также резистентностью к пенициллину, сульфонамидам, тетрациклинам, фторхинолонам и макролидам (включая азитромицин), называется супербактерией гонореи, или супергонореей.
История
Первый случая отсутствия чувствительности возбудителя гонореи к терапии цефиксимом был зарегистрирован в Японии. В последнее десятилетие подтвержденные случаи неэффективности монотерапии гонореи цефтриаксоном либо ее лечения цефтриаксоном в сочетании с азитромицином или доксициклином регистрировались в Австралии, Словении, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, Франции, Швеции и Японии. В 2016 г. в Соединенном Королевстве был подтвержден первый в мире случай отсутствия эффекта при двойной терапии фарингеальной гонореи (цефтриаксон 500 мг плюс азитромицин 1 г). В Дании, Соединенном Королевстве, Франции и Японии был зарегистрирован распространяемый в международных масштабах штамм гонококка, устойчивый к цефтриаксону. В 2018 г. в Соединенном Королевстве были впервые в мире зарегистрированы гонококковые возбудители фарингеальной гонореи, обладающие устойчивостью к цефтриаксону и высокой устойчивостью к азитромицину. Все больше случаев отсутствия лечебного эффекта регистрируется в Австрии, Соединенном Королевстве и других странах.
Все подтвержденные случаи неэффективности лечения, за исключением одного недавнего случая в Соединенном Королевстве, имели место при фарингеальной инфекции гортани. Большинство фарингеальных инфекций протекают бессимптомно. Противомикробные препараты плохо проникают в ткани этой области, а в ротоглотке также обитают родственные бактерии вида Neisseria естественного происхождения, которые могут усиливать лекарственную устойчивость. Большинство данных по этому вопросу поступают из стран с высоким уровнем дохода; однако случаи заболевания гонореей происходят преимущественно в менее обеспеченных странах и районах.
Это позволяет предположить, что случаи неэффективности лечения и лекарственной устойчивости, регистрируемые в более экономически благополучных районах, являются лишь верхушкой глобального бремени таких инфекций. Данные эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам и неэффективностью лечения в более бедных странах крайне скудны и должны собираться более систематически. Серьезную опасность для здоровья населения представляет устойчивость гонококка к цефтриаксону – последнему препарату первой линии, который еще может использоваться для эмпирического лечения гонореи. Способность вырабатывать устойчивость к цефтриаксону продемонстрировали штаммы самых различных филогенетических разновидностей гонореи. В рамках Расширенной программы ВОЗ по мониторингу устойчивости гонококков к противомикробным препаратам (EGASP) (на английском языке) выявляются высокие показатели резистентности к цефтриаксону, в основном по причине широкого распространения особо устойчивых штаммов (на английском языке). Этим продиктована важность ведения эпиднадзора за гонококками.
Причины
N. gonorrhoeae приобретает множественную лекарственную устойчивость при резистентности к целому ряду лекарственных препаратов, включая пенициллины, сульфонамиды, тетрациклины, хинолоны и макролиды (включая азитромицин), а также так называемые препараты последней линии, в частности цефалоспорины.
Формирование устойчивости объясняется целым рядом факторов, в том числе неограниченной доступностью противомикробных препаратов, ненадлежащим выбором и чрезмерным использованием антибиотиков, а также низким качеством антибиотиков. Кроме того, повышению лекарственной устойчивости N. gonorrhoeae способствуют генетические мутации микроорганизма. К инфекциям, поражающим ткани за пределами генитальной зоны, а именно в ротоглотке и прямой кишке, особенно восприимчивы представители таких групп населения, как мужчины, практикующие секс с мужчинами. Это также может играть значимую роль в развитии устойчивых штаммов, поскольку N. gonorrhoeae взаимодействует и обменивается генетическим материалом с другими микроорганизмами, присутствующими в этих областях организма.
Последствия
Гонококковые инфекции имеют серьезные последствия для репродуктивного здоровья и здоровья матерей и новорожденных, включая:
- пятикратное повышение частоты передачи ВИЧ;
- бесплодие, а также связанные с этим социально-культурные последствия;
- воспалительные поражения, вызывающие у женщин острую и хроническую боль в нижней части живота;
- внематочную беременность и материнскую смертность;
- прерывание беременности в первом триместре;
- тяжелые неонатальные глазные инфекции, которые могут приводить к слепоте.
Указанные осложнения оборачиваются крайне серьезными финансовыми издержками как для граждан, так и для системы здравоохранения. Устойчивость к противомикробным препаратам отягощает это бремя, увеличивая численность лиц, у которых гонококковая инфекция долго не излечивается или приводит к долгосрочным осложнениям.
За появлением новой формы устойчивости N. gonorrhoeae нередко следует волна быстрого распространения инфекции. Эта проблема касается не только стран с низким и средним уровнем дохода, поскольку в последнее время случаи неэффективности лечения наблюдаются также в более экономически благополучных странах. Ввиду сложностей с получением полной информации из районов, в которых не имеется достаточных ресурсов для ведения эпиднадзора, предполагается, что фактические масштабы скрыто распространяющейся устойчивости к противомикробным препаратам значительно превышают регистрируемые в настоящее время показатели.
Деятельность ВОЗ
Для борьбы с N. gonorrhoeae с множественной лекарственной устойчивостью необходимо применять два подхода: противодействие распространению лекарственной устойчивости и противодействие распространению гонококковых инфекций. Оба подхода следует применять в более широком контексте глобальных мер по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам.
Для содействия принятию эффективных мер по борьбе с распространением N. gonorrhoeae с множественной лекарственной устойчивостью ВОЗ осуществляет Глобальный план действий по борьбе с распространением и последствиями резистентности N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам. Он является частью более широкого плана по эпиднадзору за ИППП, который призван способствовать своевременному выявлению возникающих устойчивых штаммов в сочетании с принятием комплекса мер по профилактике и лечению гонококковых инфекций и уменьшению воздействия гонореи на сексуальное и репродуктивное здоровье.
Глобальные стратегии сектора здравоохранения по ВИЧ, вирусному гепатиту и инфекциям, передаваемым половым путем (на 2022–2030 гг.), предусматривают достижение целевых показателей по сокращению количества новых случаев заболевания гонореей среди лиц в возрасте 15–49 лет с 82,3 млн в год в 2020 г. до 8,23 млн в год в 2030 г., благодаря чему ежегодная заболеваемость гонореей должна к 2030 г. уменьшиться на 90%. Поскольку добиться такого сокращения существующими методами может быть затруднительно, особенно на фоне распространения устойчивости к противомикробным препаратам, в стратегии подчеркивается необходимость разработки эффективных противогонококковых вакцин. На сегодняшний день таких вакцин не зарегистрировано. Однако заметный рост устойчивости гонококков к противомикробным препаратам, а также накопление научных данных о возможности создания противогонококковых вакцин служат дополнительными стимулами для их разработки.
Основными направлениями деятельности ВОЗ в этой сфере являются:
- эффективная профилактика гонококковых инфекций и борьба с ними путем распространения информации и осуществления мероприятий в области профилактики и внедрения надлежащих схем лечения;
- введение эффективного режима регулирования лекарственных средств;
- укрепление систем эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам, особенно в странах с тяжелым бременем гонококковых инфекций, и увеличение числа стран (>70% к 2030 г. по сравнению с 36% в 2020 г.), предоставляющих сведения о случаях устойчивости N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам в рамках Программы ВОЗ по мониторингу устойчивости гонококков к противомикробным препаратам;
- укрепление Программы по мониторингу устойчивости гонококков к противомикробным препаратам за счет формирования сети лабораторий для координации такого эпиднадзора во взаимодействии с Глобальной системой наблюдения за устойчивостью к противомикробным препаратам;
- создание региональных сетей лабораторий, способных проводить культивирование гонококков и эффективно контролировать качество исследований;
- обеспечение надлежащего и качественного ведения пациентов с ИППП и, по возможности, проведение диагностики и назначение лечения в один день;
- мониторинг случаев неэффективности лечения за счет разработки стандартного набора протоколов мониторинга;
- содействие проведению исследований для разработки недорогих тестов на N. gonorrhoeae, позволяющих странам осуществлять эффективный скрининг (на английском языке) определенных ими приоритетных групп населения, включая мужчин, практикующих секс с мужчинами, секс-работников и другие приоритетные контингенты;
- поддержка исследований, направленных на разработку методов выявления устойчивости к противомикробным препаратам; и
- научный поиск альтернативных видов лечения гонококковых инфекций.
ВОЗ намерена продолжать сотрудничество с государствами-членами и партнерами в целях изучения и сокращения масштабов устойчивости к противомикробным препаратам за счет более эффективного контроля за использованием антибиотиков и принятия мер по предотвращению распространения гонореи.